Vragenlijst lichaamsscan

Contact- en persoonsgegevens

Naam

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

GSM nummer

E-mail

Medische gegevens

Beschrijf uw klachten:

Nam u medicatie in het afgelopen jaar?

Neemt u supplementen?

Welke ziektes, operaties, ongevallen en behandelingen heeft u al ik uw leven gehad? Denk hierbij ook aan kinderziektes, eczeem, allergie, kleine operaties zoals amandelen en wijsheidstanden, … enz

Leefstijl & eetpatroon

Zijn er zaken die u niet eet?

Wat drinkt u dagelijks en hoeveel?

Klinische gegevens

Huidig gewicht (in kg)

Lichaamslengte (in cm)

Andere

Zijn er zaken die niet gevraagd zijn, die u waardevol lijken om te vermelden?

Vragenlijst lichaamsscan

Contact- en persoonsgegevens

Medische gegevens

Leefstijl & eetpatroon

Klinische gegevens

Andere

SITEMAP

CONTACT

ADDRESS

PHONE

EMAIL