Orthomoleculair intake gesprek

Contact- en persoonsgegevens

Naam

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Adres

Adresregel 1

Adresregel 2

Stad

Staat / Provincie / Regio

Postcode

GSM nummer

E-mail

Medische gegevens

Naam huisarts

Mag je huisarts op de hoogte gesteld worden van mijn bevindingen en adviezen?

Wat brengt u bij Gezond-Natuurlijk?

Wat zijn uw verwachtingen en op welke termijn?

Hoeveel tijd per dag/week wenst u te investeren om uw doelen te behalen?

Beschrijf uw klachten:

Wanneer zijn deze gestart en kan u hieraan zelf een gebeurtenis in uw leven aan koppelen?

Bent u eerder al voor deze klacht(en) onderzocht?

Nam u medicatie in het afgelopen jaar?

Neemt u supplementen?

Welke ziektes, operaties, ongevallen en behandelingen heeft u al ik uw leven gehad? Denk hierbij ook aan kinderziektes, eczeem, allergie, kleine operaties zoals amandelen en wijsheidstanden, … enz

Komen er bepaalde ziektes voor in de familie?

Leefstijl & eetpatroon

Beschrijf een typisch ontbijt, lunch en avondmaal

Zijn er zaken die u niet eet?

Wat drinkt u dagelijks en hoeveel?

Eet u dagelijks fruit en groenten?

Eet u biologisch?

Drinkt u alcohol?

Drinkt u koffie?

Drinkt u frisdranken?

Doet u iets van sport of andere beweging?

Ervaart u veel stress?

Slaapt u goed?

Gaat u op een vast tijdstip slapen?

Slaapt u de hele nacht door?

Hoe regelmatig is uw ontlasting?

Regelmatig
Onregelmatig

Hoe is uw ontlasting van structuur?

Vast
Diaree
Donker
Licht

Beroep

Wat is uw beroep?

Bent u tevreden van uw professionele activiteit?

Heeft u een goede work/life balans?

Gezinssituatie

Hoe is uw gezinssituatie?

Hoe zijn uw sociale contacten?

Bent u tevreden met uw huidige gezinssituatie en/of sociale contacten?

Klinische gegevens

Huidig gewicht (in kg)

Lichaamslengte (in cm)

Buikomtrek (gemeten in cm t.h.v. de navel)?

Bloeddruk (indien gekend)?

Rookt u?

Andere

Hoe heeft u Gezond-Natuurlijk gevonden? (Mocht u doorverwezen zijn door een arts of kennis, laat even de naam weten zodat we deze persoon kunnen bedanken)

Zijn er zaken die niet gevraagd zijn, die u waardevol lijken om te vermelden?

Orthomoleculair intake gesprek

Contact- en persoonsgegevens

Medische gegevens

Leefstijl & eetpatroon

Beroep

Gezinssituatie

Klinische gegevens

Andere

SITEMAP

CONTACT

ADDRESS

PHONE

EMAIL